- ESC Congress 2026. 28.-31. August 2026. Understanding thick hearts: diagnostic pathways and therapeutic mechanisms / Sponsored by Alnylam Pharmaceuticals, 28. August, 15.15 Uhr 2026.
Eine erhöhte Wanddicke des linken Ventrikels ist ein häufiger, jedoch heterogener Befund. Steckt eine hypertrophe Kardiomyopathie dahinter, eine Aortenstenose oder doch eine kardiale Amyloidose? Die sorgfältige Bewertung klinischer Anzeichen und Symptome ist entscheidend für die korrekte Identifikation der zugrunde liegenden Erkrankung.
Dies ist besonders relevant, da die Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) „häufig übersehen und falsch diagnostiziert wird, was zu einer verzögerten Diagnose und einem verspäteten Behandlungsbeginn führt“, wie Dr. Garcia-Pavia vom Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda in Madrid betont.
Kardiale Amyloidose manifestiert sich typischerweise mit verschiedenen extrakardialen Anzeichen und Symptomen, die in Kombination mit charakteristischen kardialen Bildgebungsbefunden die Verdachtsdiagnose unterstützen. Zu diesen Warnhinweisen zählen unter anderem Proteinurie (auch in milder Ausprägung), Makroglossie, Hautblutungen sowie das Karpaltunnelsyndrom, wie Garcia-Pavia berichtet.
Zu den kardialen Warnzeichen zählen eine Herzinsuffizienz, einschließlich eines unverhältnismäßig hohen NT-proBNP-Werts, der nicht mit den echokardiographischen Befunden korreliert, eine ungeklärte Rechtsherzinsuffizienz bei scheinbar normaler Ventrikel- und Klappenfunktion sowie ein idiopathischer Perikarderguss. Persistierende Erhöhung der Troponinwerte, eine auffallend niedrige QRS-Amplitude oder eine frühzeitige Erkrankung des Reizleitungssystems sind weitere Hinweise, die auf eine kardiale Amyloidose hindeuten können.
Die kardiale ATTR-Amyloidose ist eine rasch fortschreitende, behindernde und tödliche Erkrankung, die durch die Ansammlung von pathogenem TTR in Form von Amyloidablagerungen in Geweben und Organen gekennzeichnet ist, betonte Dr. Sarswat, University of Chicago Medical Center – Chicago, USA. Amyloidablagerungen im Myokard führen zu erhöhter Steifigkeit, eingeschränkter Herzfunktion und strukturellen Herzschäden. Verschiedene therapeutische Strategien, einschließlich zugelassener und in Prüfung befindlicher Präparate, adressieren verschiedene Stadien der ATTR-Pathogenese über unterschiedliche Wirkmechanismen.
Es gibt verschiedene therapeutische Ansätze zur Verringerung der TTR-Produktion. Antisense-Oligonukleotide (ASO) sind kurze, synthetische DNA- oder RNA-Analoga, die an TTR-mRNA binden und deren Abbau oder Translation hemmen. Bei den RNA-Interferenzen (RNAi) werden kleine RNA-Moleküle (z. B. small interfering RNA, siRNA) genutzt, um die Translation der TTR-mRNA zu blockieren. Dadurch wird die Produktion des TTR-Proteins in der Leber reduziert. Wirkstoffbeispiele sind Patisiran und Vutrisiran. Gen-Editing-Technologien wie CRISPR-Cas9 oder Base Editing wiederum zielen darauf ab, das TTR-Gen direkt in der DNA zu modifizieren, um so die Produktion des fehlerhaften Proteins zu verhindern.
Die Wirksamkeit und Sicherheit des siRNA-Therapeutikums Vutrisiran (small interfering RNA) wurden in der Phase-III-Studie HELIOS B untersucht [1]. Insgesamt wurden 655 Patientinnen und Patienten randomisiert und entweder mit Vutrisiran (n=326) oder Placebo (n=329) behandelt.
Der primärer Endpunkt umfasste eine Kombination aus Gesamtmortalität und wiederkehrenden kardiovaskulären Ereignissen. Zu den sekundären Endpunkten zählten Gesamtmortalität, die Veränderung der zurückgelegten Strecke im 6-Minuten-Gehtest gegenüber dem Ausgangswert sowie, die Veränderung des Gesamtscores des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaires (KCCQ-OS) gegenüber dem Ausgangswert.
Die Behandlung mit Vutrisiran verringerte das Risiko für Gesamtmortalität und wiederkehrende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Placebo (HR in der Gesamtpopulation: 0,72; 95 % KI: 0,56–0,93; p = 0,01; HR in der Monotherapie-Population: 0,67). Zudem zeigte sich über einen Zeitraum von 42 Monaten ein geringeres Risiko für die Gesamtmortalität (HR: 0,65).
Ein primärer Endpunkt wurde bei 163 Studienteilnehmenden in der Vutrisiran-Gruppe und bei 202 in der Placebo-Gruppe erreicht. In der Gesamtpopulation führte die Behandlung mit Vutrisiran zu einem signifikant geringeren Rückgang der im 6-Minuten-Gehtest zurückgelegten Strecke im Vergleich zu Placebo und zu einem signifikant geringeren Rückgang des KCCQ-OS-Scores.
Wie Dr. Lairez, University Hospital of Toulouse, Frankreich, berichtete, war die Therapie in allen präspezifizierten Subgruppen wirksam. In einer exploratorischen Analyse stabilisierten sich die NT-proBNP- und Troponin-I-Werte unter Vutrisiran, während sie unter Placebo anstiegen. Zudem wurden unter Vutrisiran im Vergleich zu Placebo vorteilhafte Veränderungen der Peak Longitudinal Strain (Core-Lab-Analyse) beobachtet. Unter Vutrisiran wurden die TTR-Serum Spiegel um 81 % reduziert. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten bei 62 % der Studienteilnehmenden in der Vutrisiran-Gruppe und bei 67 % in der Placebo-Gruppe auf.