Krebs im Alter: Behandeln, wenn die Evidenz fehlt

Gleicher Tumor, andere Menschen: Was bei älteren und gebrechlichen Krebskranken zählt, wenn die Studienevidenz endet.

Eine Szene, die viele kennen: Ein Tumorboard erhält Bildgebung und Molekularbefund eines BRAF-mutierten kolorektalen Adenokarzinoms mit intakter Mismatch-Reparatur (pMMR), oft ohne Angaben zum Allgemeinzustand. Leitliniengerecht wäre das in der Studie BREAKWATER geprüfte Schema aus Encorafenib, Cetuximab und Chemotherapie. Für einen 36-jährigen Profihandballer mit einem ECOG-Status von 2 aufgrund der Tumorlast, ohne Begleiterkrankungen, mit junger Familie, starkem Rückhalt und dem Wunsch, das Überleben unabhängig von der Toxizität zu verlängern, mag das angemessen sein.

Anders bei einer 78-jährigen Witwe: Sie hatte schon vor der Diagnose ECOG 2, hat Begleiterkrankungen, Polypharmazie und eine eingeschränkte Nierenfunktion. Sie lebt allein, eine Stunde von der Klinik entfernt, hat weder pflegende Angehörige noch Ersparnisse und kommt weder für Studien noch für die Standard-Erstlinientherapie infrage. Ihr Ziel ist, zu Hause und selbstständig zu bleiben, ihre Priorität ist die Lebensqualität.

Studien bilden ältere Erkrankte kaum ab

Lehrbücher und Leitlinien bezeichnen ältere Erwachsene noch immer als Sondergruppe. 2015 waren etwa 8,5 % der Weltbevölkerung 65 Jahre oder älter, bis 2050 soll der Anteil auf 17 % steigen. Inzidenzdaten und Prognosen machen deutlich: Die wachsende Krebslast betrifft vor allem ältere Menschen.

In den Studienpopulationen sieht es anders aus. Eine Kohortenstudie zu europäischen Zulassungen von Krebsmedikamenten zwischen 2012 und 2023 ergab, dass Patienten mit ECOG 2 nur 1,8 % der Studienteilnehmer ausmachten. In einem systematischen Review von 13 FDA-Zulassungsstudien zum gastroösophagealen Karzinom mit 9.320 Teilnehmern lag der Anteil älterer Erwachsener bei 40 %, es waren aber nur 63 Personen mit ECOG 2 dabei. Ausgangsmerkmale und Toxizität wurden für ältere Erwachsene nur in zwei von 13 Studien vollständig berichtet, die Lebensqualität in einem Viertel.

Subgruppen und Leitlinien helfen wenig

Auch Subgruppenanalysen randomisierter Studien helfen nur begrenzt weiter. Typische Schwächen zeigt die Analyse älterer Erkrankter aus der Studie NAPOLI 3: post hoc angelegt, nur fitte Patienten mit ECOG 0 bis 1, ein einziger Altersgrenzwert von 70 Jahren und zu kleine Subgruppen für belastbare Aussagen.

Wie schwer solche Daten zu deuten sind, zeigt die Studie CheckMate 8HW. In den beim ESMO-Kongress 2025 vorgestellten Erstliniendaten beim kolorektalen Karzinom mit hoher Mikrosatelliteninstabilität oder Mismatch-Reparatur-Defizienz war das mediane progressionsfreie Überleben unter Nivolumab plus Ipilimumab nicht erreicht und lag unter Nivolumab allein bei 61 Monaten (p = 0,0413). Die vorab festgelegte Schwelle von p < 0,0383 wurde damit verfehlt. Das mediane Alter lag bei 62 Jahren, alle Teilnehmer waren fit, und die Kombination war toxischer. Dabei traten therapiebedingte Nebenwirkungen vom Grad 3 oder 4 bei 16 % unter der Kombination und bei 8 % unter Nivolumab auf. Therapiebedingte Nebenwirkungen vom Grad 3 oder 4, die zum Absetzen einer Komponente führten, betrafen 12 % beziehungsweise 4 %, therapiebedingte Todesfälle 1 % beziehungsweise weniger als 1 %.

Eine Metaanalyse fand bei älteren Patienten unter der Kombination zweier Checkpoint-Inhibitoren ein besseres Gesamtüberleben als in den Kontrollarmen, allerdings umfassten die Vergleichsarme Chemotherapie, Placebo und Best Supportive Care. Die Zugabe einer CTLA-4-Hemmung zu einer PD-(L)1-Monotherapie brachte keinen signifikanten Gewinn.

Auch Leitlinien bieten kaum Orientierung: Ein Scoping-Review der International Society of Geriatric Oncology zu den fünf häufigsten Krebserkrankungen fand in etwa 40 % der EU-Länder altersspezifische Empfehlungen zu drei oder mehr Tumorarten, in etwa 30 % gar keine.

Geriatrisches Assessment als eigentliche Präzisionsmedizin

Das geriatrische Assessment ist die eigentliche Präzisionsmedizin für ältere Patienten, so Liposits. Schließlich fließt viel Aufwand in die Charakterisierung des Tumors, aber kaum etwas in die des Menschen. Der G8-Fragebogen als Screeninginstrument dauert drei Minuten und kostet nichts. Ein auffälliges Ergebnis kann je nach lokalen Ressourcen ein umfassendes geriatrisches Assessment und gezielte Interventionen nach sich ziehen.

Ein Stufenschema hilft bei der Einordnung: Fitte Patienten kommen für die Standardtherapie mit Fokus auf das Überleben infrage. Erkrankten mit schwerer Funktionseinschränkung (ECOG 3 oder höher) ist dagegen womöglich mit supportiver Versorgung besser gedient, bei der die Lebensqualität im Vordergrund steht. Dazwischen stehen Menschen mit leichter oder mittelschwerer Gebrechlichkeit und potenziell reversiblen Defiziten. Ihnen helfen angepasste Strategien, die Überleben und Lebensqualität gegeneinander abwägen.

Soziale Faktoren entscheiden mit

Eine dänische Studie zeigte höhere Chancen auf eine systemische Krebstherapie bei längerer Ausbildung, höherem Einkommen, einem Partner im selben Haushalt, kürzerem Weg zum Krankenhaus und dänischer Herkunft. In einer weiteren Kohorte von 702 Patienten aus Dänemark füllten etwa 72 % ein elektronisches geriatrisches Screening aus; wer nicht antwortete, hatte das niedrigste Einjahresüberleben. Ein nicht ausgefülltes Screening ist deshalb ein eigenes Warnsignal.

Was die Erkrankten selbst wollen

Zudem fragen Ärzte ihre Patienten selten, was ihnen am wichtigsten ist. In einer Sekundäranalyse der Studie GAP70+ wurden 706 Erkrankte im Alter von 70 bis 96 Jahren nach ihren Wünschen gefragt: 71 % stellten die Lebensqualität an erste Stelle, etwa 8 % die Verlängerung des Überlebens. Die Autoren schlossen daraus, dass das heutige onkologische Versorgungssystem möglicherweise nicht auf die Präferenzen älterer Krebskranker eingeht.

Pragmatische Schritte trotz Hürden

Im Alltag gibt es Hürden, darunter den Zugang zu geriatrischen Angeboten, die Vergütung, finanzielle und zeitliche Belastungen der Erkrankten (Financial und Time Toxicity) sowie Altersdiskriminierung. Als ersten praktischen Schritt empfiehlt Liposits, ältere Patienten zu screenen, bei unauffälligem Ergebnis mit der Standardtherapie fortzufahren und bei auffälligem Ergebnis ein umfassendes geriatrisches Assessment und eine gemeinsame Betreuung zu veranlassen. Vom vollständigen Assessment im Alleingang rät er ab. Besser ist es, Entscheidungen gemeinsam mit Kollegen zu treffen, Best Supportive Care in die Optionen einzubeziehen und Unsicherheit offen zu benennen. Ein Beginn mit reduzierter Dosis und langsamer Steigerung („start low, go slow“) ist laut Liposits kein Fehler.

Für bessere Evidenz braucht es pragmatische Forschung in praxisnahen Populationen, so Liposits. Ein Beispiel ist die akademische Studie COLOSOTO zu Sotorasib mit Panitumumab und 5-Fluorouracil beim KRAS-G12C-mutierten kolorektalen Karzinom. Sie schließt Patienten ein, für die eine Zweifach- oder Dreifach-Chemotherapie nicht infrage kommt: ECOG 2 in jedem Alter, 70 bis 75 Jahre mit ECOG 1 oder 2 oder über 75 Jahre mit ECOG 0 bis 2. Zudem hat ein europäisches Expertengremium Empfehlungen für ältere Erwachsene mit kolorektalem Karzinom veröffentlicht.

Fazit für die Praxis

  • Ältere Krebskranke routinemäßig geriatrisch screenen, etwa mit dem G8-Fragebogen; bei auffälligem Ergebnis ein umfassendes geriatrisches Assessment und eine gemeinsame Betreuung veranlassen.
  • Prioritäten der Erkrankten aktiv erfragen und Best Supportive Care offen als Option ansprechen.
  • Bei Gebrechlichkeit mit reduzierter Dosis beginnen und langsam steigern.
Quellen
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