Dass Onychomykose keine Selbstheilungstendenz zeigt, ist unter Dermatologen unstrittig. Klinisch relevant ist vielmehr, was passiert, wenn Patienten zu spät eine wirksameTherapie bekommen.
„Nagelpilz ist keine harmlose kosmetische Störung, sondern eine chronische Infektion mit klarer Tendenz zur Verschlechterung“, sagte Dr. med. Bartosz Malisiewicz aus Frankfurt. Viele Patienten wenden zunächst Hausmittel wie Teebaumöl oder frei verkäufliche Präparate an, obwohl diese die Erkrankung nicht beseitigen. Ohne wirksame Therapie schreitet die Onychomykose fort, zerstört den Nagel zunehmend und schränkt die Behandlungsmöglichkeiten weiter ein.
„Die Erkrankung hat keine Selbstheilungstendenz. Genau deshalb empfiehlt die Leitlinie, Onychomykose zu behandeln, sofern keine Kontraindikationen gegen die gewählte Therapie bestehen“, erklärte Malisiewicz. Ziel sei nicht nur ein optisch ansprechenderer Nagel. Die Behandlung soll auch Infektionsketten unterbrechen und verhindern, dass sich der Pilz auf andere Nägel oder Hautareale ausbreitet – ein Aspekt, der besonders bei Risikopatienten wie Diabetikern relevant wird.
Dermatophyten machen den größten Anteil der Onychomykosen aus, besonders Trichophyton rubrum. Danach folgen weitere Dermatophyten, während Hefen und Schimmelpilze nur einen kleineren Anteil ausmachen. Für die Praxis bedeutet das: Wer Nagelpilz diagnostiziert und behandelt, sollte zunächst an Dermatophyten denken, aber auch andere mögliche Erreger nicht aus dem Blick verlieren.
„Besonders bei atypischen Verläufen oder fehlendem Ansprechen können seltene Erreger eine Rolle spielen. Deshalb ist es wichtig, nicht nur das klinische Bild zu beurteilen, sondern den Erreger möglichst sicher zu identifizieren“, so Malisiewicz.
Zu den klassischen prädisponierenden Faktoren zählen ein höheres Alter, Diabetes mellitus, Rauchen und mikrovaskuläre Durchblutungsstörungen. Auch eine Immunsuppression kann die Wahrscheinlichkeit erhöhen. Gleichzeitig gibt es eine oft übersehene Risikogruppe: junge, sportlich aktive Menschen. Joggen, Fußball oder andere Sportarten führen häufig zu Feuchtigkeit im Schuh und zu Mikrotraumen an den Nägeln. Diese Kombination schafft ideale Bedingungen für das Pilzwachstum.
Auch bei festen, engen oder schützenden Schuhen (Sicherheits- oder Feuerwehrschuhe) entstehen Wärme, Feuchtigkeit und Druck. Das kann eine Onychomykose ebenfalls begünstigen. Besonders häufig beginnt die Infektion zudem mit einem Fußpilz, der sich von unten auf den Nagel ausbreitet. Deshalb sollte man immer auch die Haut der Füße mitbeurteilen.
Die Diagnostik sollte pragmatisch, aber sauber erfolgen. Wichtig ist, dass nicht einfach nur Nagelspäne abgeknipst werden. Für die Histologie kann ein größeres Stück sinnvoll sein. „Außerdem sollte der Patient möglichst nicht in lokaler antimykotischer Behandlung sein. Das kann das Ergebnis verfälschen“, erläuterte Malisiewicz.
Ein Direktpräparat zeigt, ob überhaupt Pilzmaterial vorhanden ist, beantwortet aber noch nicht die Frage nach dem genauen Erreger. Der Goldstandard bleibt die Kultur, weil sich der Erreger damit anzüchten und genauer einordnen lässt. Wenn eine Kultur nicht möglich ist oder wenn zusätzlich eine andere Diagnose im Raum steht, kann auch eine Histologie sinnvoll sein. Für bestimmte Fragestellungen steht außerdem die PCR (polymerase chain reaction) zur Verfügung: Die Methode ist schnell und sensitiv, erfasst aber nur die Erreger, für die passende Primer vorhanden sind.
Wichtig ist zudem die Differenzialdiagnose. Onychodystrophien oder Psoriasis können klinisch ähnlich aussehen wie eine Onychomykose. Deshalb sollte vor einer systemischen Therapie möglichst ein Erregernachweis vorliegen. Nur so lässt sich vermeiden, dass Patienten über längere Zeit eine unnötige oder falsche Behandlung erhalten.
Die Wahl der Therapie hängt vor allem vom Ausmaß des Befalls ab. Bei weniger als drei betroffenen Nägeln und bei oberflächlichen Formen ist eine lokale Therapie oft ausreichend. Bei einem Befall von mehr als 40 bis 50 Prozent, bei mehreren Nägeln oder bei Beteiligung der Nagelmatrix ist dagegen meist eine systemische Therapie nötig. In vielen Fällen wird die lokale Behandlung dennoch ergänzend eingesetzt, weil sie die Gesamttherapie unterstützt.
Zur lokalen Therapie gehören klassische Lacke wie Amorolfin und Ciclopirox sowie neuere Lösungen. Amorolfin wird typischerweise einmal wöchentlich angewendet und ist als Acryllack bekannt. Ciclopirox mit wasserlöslicher Grundlage wird täglich aufgetragen und hat den Vorteil, dass der Nagel nur trocken sein muss und die Anwendung unkompliziert ist. Ein kosmetischer Nagellack ist damit allerdings nicht kombinierbar.
Malisiewicz hob hervor, dass die Penetration in den Nagel eine zentrale Herausforderung ist. Genau hier liegt der Vorteil wasserlöslicher Grundlagen, die den Wirkstoff besser an das Nagelkeratin heranführen und so die Freisetzung am Zielort verbessern können.
Die alkoholische Lösung mit Efinaconazol 10 % ist in Deutschland neu verfügbar, wird international aber schon länger eingesetzt. Efinaconazol ist verschreibungspflichtig und vor allem für die leichte bis mittelschwere Onychomykose der Zehennägel (ohne Beteiligung der Matrix) zugelassen, kann aber nach den vorliegenden Daten auch bei anderen Formen hilfreich sein, wie Malisiewicz erklärte.
Ein wesentlicher Vorteil dieser Nagellösung ist die gute Penetration in den Nagel. Dadurch kann der Wirkstoff auch in Hohlräume und ins Nagelbett gelangen. Malisiewicz verwies darauf, dass es zudem Daten3 für verschiedene Patientengruppen gibt, etwa Kinder, Diabetiker und auch Fälle mit Dermatophytomen. Gerade bei Patienten, die keine Tabletten erhalten können, kann dies eine Option sein.
Die systemische Therapie ist vor allem bei ausgedehntem Befall, mehreren betroffenen Nägeln oder schwerer Erkrankung angezeigt. Terbinafin bleibt dabei ein zentrales Medikament, vor allem wegen seiner guten Wirksamkeit gegen Dermatophyten. Dennoch muss vor der Verordnung an mögliche Wechselwirkungen gedacht werden, etwa mit Tamoxifen oder bestimmten Antidepressiva. Terbinafin kann außerdem selten kutane Arzneimittelreaktionen auslösen, darunter Exantheme oder medikamentös induzierte Lupus-Formen.
Azole wie Itraconazol oder Fluconazol haben ein anderes Interaktionsprofil und können mit zahlreichen Begleitmedikamenten in Konflikt geraten, darunter Statine, Immunsuppressiva oder Neue Orale Antikoagulanzien (NOAK). Deshalb ist eine Interaktionsprüfung vor Therapiebeginn sinnvoll. Gerade bei multimorbiden oder älteren Patienten ist das besonders wichtig.
Malisiewicz betonte außerdem, dass Leberwertveränderungen zwar möglich, aber insgesamt selten sind. Eine Laborkontrolle ist vor allem bei Vorerkrankungen angezeigt. Die erste Kontrolle sollte zeitnah nach zwei bis vier Wochen erfolgen, weil Veränderungen meist früh auftreten und nicht erst nach Monaten.
Lasertherapien ordnete Malisiewicz kritisch ein: „Die Leitlinie empfiehlt sie nicht als First-Line-Therapie, weil die Evidenz zu schwach ist.“ Zwar kann ein ablativer Laser den Nagel und damit auch den Pilz entfernen, doch als alleinige Standardtherapie ist das Verfahren nicht geeignet. Wenn Laser eingesetzt werden, dann eher in Kombination.
Am Ende des Vortrags betonte Malisiewicz die Rezidivprophylaxe. Schuhdesinfektion, konsequente Behandlung von Fußpilz und bei Bedarf eine längerfristige lokale Prophylaxe können demnach helfen, Rückfälle zu vermeiden: „Gerade nach erfolgreicher Therapie ist es sinnvoll, die Füße und Nägel weiter im Blick zu behalten.“