Die Version 8.1 der Psoriasis-Leitlinie wurde 2025 veröffentlicht und gilt bis 2030. Weitere Anpassungen sind angesichts neuer Therapieoptionen wahrscheinlich. Im Mittelpunkt steht ein überarbeiteter Therapiepfad für die systemische Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis. Die Leitlinie strukturiert konventionelle Systemtherapien, Biologika und weitere Wirkstoffe übersichtlicher und es wird darin betont, dass die Wahl der Therapie nicht allein vom Schweregrad abhängt, sondern auch von Wirksamkeit, Sicherheit, Komorbiditäten und individuellen Faktoren abhängt.
Maßgeblich für die Schweregradeinschätzung bleiben weiterhin drei Kriterien: ein PASI über 10, eine Body Surface Area über 10 Prozent sowie ein DLQI über 10 als Ausdruck einer stark eingeschränkten Lebensqualität. Zusätzlich nennt die Leitlinie sogenannte Upgrade-Kriterien, die auch bei lokal begrenzter Erkrankung eine systemische Therapie rechtfertigen können. Dazu zählen:
Patienten, die eines dieser Kriterien erfüllen, können ebenfalls für eine systemische Therapie in Betracht gezogen werden.
Die Leitlinie positioniert Erst- und Zweitlinienoptionen neu: Alle First-Line-Therapien werden gemeinsam dargestellt, Second-Line-Wirkstoffe sind klarer abgegrenzt. Die UV-Therapie ist nur noch in ausgewählten Behandlungssituationen vorgesehen. Bei der Auswahl einer systemischen Therapie sollen Wirksamkeit, Sicherheit, Komorbiditäten und individuelle Faktoren gemeinsam bewertet werden.
Bei besonders schwerer Psoriasis kann direkt ein Biologikum mit Erstlinienzulassung eingesetzt werden, insbesondere bei ausgeprägter Erkrankung. Kriterien hierfür sind unter anderem ein PASI von mindestens 20, ein DLQI von mindestens 15, eine rasche Befundverschlechterung sowie eine schwere Beteiligung von Händen, Füßen, Kopfhaut, Gesicht, Nägeln oder Genitalbereich. Diese Vorgaben sollen die Entscheidung für einen frühen Einsatz eines Biologikums absichern.
Die Wirksamkeitsbewertung stützt sich auf eine Meta-Analyse. Dabei werden die verfügbaren Therapien indirekt miteinander verglichen, meist anhand von PASI-90-Daten. „Diese Methode ist zwar nicht perfekt, gehört aber derzeit zu den besten verfügbaren Ansätzen“, sagte Nast. „Es gibt viele wirksame Therapien. Die Entscheidung bleibt aber komplex, weil Wirksamkeit, Kosten und Sicherheit gegeneinander abgewogen werden müssen.“
Die Leitlinie enthält für jedes Medikament eigene Kapitel mit Hinweisen zu Voruntersuchungen, Kontrollen während der Behandlung, Nachsorge, Sicherheitsaspekten und Laborparametern. Diese Informationen erleichtern die Umsetzung im Alltag und können als Implementierungshilfen für Vorträge oder Qualitätszirkel dienen.
Ein Schwerpunkt der Überarbeitung ist das Tuberkulose-Screening. Die Leitlinie empfiehlt nun eine risikoadaptierte Strategie. Ein Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) wird vor Beginn einer Therapie mit einem Biologikum oder Deucravacitinib empfohlen. Für andere Systemtherapien wie Acitretin, Apremilast, Fumarsäure oder Methotrexat wird kein routinemäßiges Tuberkulose-Screening mehr empfohlen, um unnötige Diagnostik zu vermeiden.
Die individuelle Risikobewertung bleibt entscheidend. Ein Tuberkulose-Screening ist weiterhin sinnvoll bei Patienten mit Exposition, etwa nach Kontakt zu einer Person mit aktiver Tuberkulose, nach längerem Aufenthalt in einem Hochprävalenzland oder nach Tätigkeiten in Unterkünften für Menschen mit Migrationshintergrund oder wohnungslose Menschen. Auch Beschäftigte im Justizvollzug oder in medizinischen Einrichtungen mit Bezug zu TB haben ein erhöhtes Risiko.
Ein Röntgen-Thorax wird nicht mehr routinemäßig empfohlen, sondern nur bei erhöhter Tuberkulosewahrscheinlichkeit oder bei Faktoren, die ein falsch negatives IGRA-Ergebnis begünstigen. Dazu zählen Immunsuppression, Lymphozytopenie, kürzlich erfolgte Lebendimpfungen oder eine fulminante Tuberkulose. Die Leitlinie betont, dass die bisher aufwendige Standarddiagnostik deutlich reduziert werden kann.
Auch der Umgang mit latenter Tuberkulose wurde neu strukturiert. Für Patienten mit latenter TB-Infektion werden Therapien wie Acitretin, Apremilast, Ciclosporin, Dimethylfumarat, Methotrexat oder Phototherapie empfohlen. IL-23-Inhibitoren können mit zurückhaltender Formulierung eingesetzt werden. Deucravacitinib wird hingegen nicht empfohlen, es sei denn, es gibt keine anderen geeigneten Optionen. Am kritischsten bleiben TNF-alpha-Inhibitoren, bei denen wegen des höheren Reaktivierungsrisikos und der teils schwer diagnostizierbaren Verläufe eine starke Empfehlung gegen den Einsatz bei latenter TB ausgesprochen wird, sofern Alternativen verfügbar sind.
Ein zentrales Thema war Methotrexat. Die Leitlinie empfiehlt bei höheren Dosierungen und gastrointestinaler Unverträglichkeit auf die subkutane Gabe zu verzichten. Für den Einstieg werden 15 mg einmal wöchentlich empfohlen, eine Steigerung auf 20 mg ist möglich. „Weitere Erhöhungen auf bis zu 25 mg bringen nach aktueller Einschätzung meist keinen zusätzlichen Nutzen“, sagte Nast.
Ein routinemäßiges Röntgen-Thorax vor Methotrexat ist nicht mehr vorgesehen, ebenso wenig ein IGRA oder das Aminoterminale Prokollagen-Peptid. Stattdessen sollen die Leberwerte in den ersten drei Monaten risikoadaptiert kontrolliert werden, etwa bei Diabetes mellitus, Adipositas oder Fettleber. Bei unauffälligen Patienten kann das Monitoring weniger engmaschig erfolgen. Bei Auffälligkeiten sind Pausieren und gegebenenfalls die Überweisung an die Hepatologie vorgesehen.
Neu erwähnt wird auch der FIB-4-Index, der aus Laborwerten und Thrombozytenzahl berechnet wird und Hinweise auf eine Leberfibrose liefern kann. Er ist jedoch keine verpflichtende Empfehlung, sondern eher ein hilfreicher Zusatz für die interdisziplinäre Zusammenarbeit.
Auch das Thema Komorbiditäten wurde überarbeitet. Bei einer aktuellen oder innerhalb der letzten fünf Jahre diagnostizierten Krebserkrankung soll die Entscheidung über eine immunsuppressive oder immunmodulierende Therapie gemeinsam mit onkologisch spezialisierten Behandlern getroffen werden. Liegt die Krebserkrankung länger zurück, kann meist die für die jeweilige Situation am besten geeignete Psoriasis-Therapie gewählt werden
Besonders betont wurde die Palliativsituation. Hier empfiehlt die Leitlinie eine maximal lebensqualitätserhaltende Therapie in Abstimmung mit der Onkologie und der Palliativmedizin. Ziel ist eine schnelle und wirksame Kontrolle der Psoriasis, ohne unnötig belastende oder langfristig angelegte Strategien.