„Die klassische Einteilung in leichte, mittelschwere und schwere atopische Dermatitis ist zwar hilfreich, bildet aber die Realität nur unvollständig ab“, sagte Prof. Dr. med. Hjalmar Kurzen aus Freising. Scores wie EASI, SCORAD, DLQI oder POEM messen jeweils nur einzelne Aspekte der Erkrankung. Während der EASI vor allem die Ausdehnung und die Entzündung erfasst, fließen beim SCORAD auch patientenberichtete Faktoren ein. Genau darin liegt laut Kurzen die Herausforderung: „Ein Patient kann eine relativ kleine betroffene Körperoberfläche haben und dennoch massiv unter Juckreiz, Schlafstörungen und psychosozialer Belastung leiden.“
Kurzen betonte, dass die Definition der mittelschweren atopischen Dermatitis (AD) nicht nur von akademischem Interesse sei. Sie soll helfen, Therapieentscheidungen im Alltag besser zu strukturieren. Historisch wurde die Grenze zwischen mittelschwer und schwer vor allem deshalb gezogen, um die Indikation für eine Systemtherapie klarer abzugrenzen. Heute gehe es jedoch darum, die klinisch relevante, nicht ausreichend lokal kontrollierte AD präziser zu beschreiben. Dazu gehören neben objektiven Parametern auch die Häufigkeit von Schüben, die Therapielast durch wiederholte topische Anwendungen und die Frage, ob Patienten trotz Behandlung dauerhaft auf Medikamente angewiesen sind.
Scores allein reichen nicht aus
Scores sind unverzichtbar, bilden aber nie die ganze Wahrheit ab. Kurzen verwies auf unterschiedliche Patiententypen: Manche Betroffene haben eine hohe objektive Krankheitsaktivität, aber nur eine geringe subjektive Belastung. Andere erleben trotz kleiner Läsionsflächen einen enormen Leidensdruck. Besonders relevant sind dabei sensible Areale wie Gesicht, Hals oder Hände, weil schon kleine Befunde dort die Lebensqualität stark beeinträchtigen können.
Als praktisches Hilfsmittel stellte Kurzen das Neurodermitis-Evaluierungs-Test-Tool (NETT) vor, ein Instrument mit fünf Fragen und einer Punktebewertung der Antworten. Es soll im Praxisalltag helfen, die Krankheitskontrolle einzuschätzen. Mehr als drei bis sechs Punkte sprechen demnach dafür, dass die AD nicht ausreichend kontrolliert ist. Das Tool orientiert sich an etablierten Tests und soll die Entscheidung erleichtern, ob eine Therapie fortgeführt, intensiviert oder umgestellt werden muss. „Damit wird deutlich: Nicht nur der Schweregrad, sondern vor allem die Krankheitskontrolle ist für die Behandlung entscheidend“, so Kurzen.
Therapeutische Lücke bei mittlerer AD
Kurzen beschrieb die Behandlung einer leichten AD als klar strukturiert: Topische Steroide und Calcineurin-Inhibitoren bleiben die Basis. Wichtig sei jedoch, nicht nur akute Schübe zu behandeln, sondern frühzeitig eine langfristige Krankheitskontrolle anzustreben. Dafür wurde das Konzept der proaktiven Therapie beziehungsweise der entzündungsadaptierten Intervalltherapie hervorgehoben. Ziel ist es, Rückfälle zu verhindern und Patienten zu befähigen, frühzeitig auf erste Anzeichen eines Schubs zu reagieren.
Für die mittelschwere AD sieht Kurzen eine therapeutische Lücke zwischen klassischer Lokaltherapie und Systemtherapie. Genau hier könnten neue topische JAK-Inhibitoren künftig eine wichtige Rolle spielen. Sie sollen gezielt dort wirken, wo die Entzündung sitzt, ohne den gesamten Organismus zu belasten. Das könnte besonders für Personen mit begrenzten, aber hartnäckigen Läsionen, mit hoher Juckreizlast oder mit betroffenen sensiblen Arealen relevant sein. Auch wirtschaftliche Aspekte und die Sorge mancher Betroffener vor einer Systemtherapie fließen in diese Überlegungen ein.
Fallbeispiel: Kopf-Hals-AD mit hoher Belastung
Prof. Dr. med. Wiebke Sondermann aus Erlangen illustrierte die von Kurzen angesprochene Problematik anhand eines Patienten mit langjähriger AD im Kopf-Hals-Bereich. Der Mann litt seit Jahrzehnten unter der Erkrankung, hatte eine deutliche familiäre Belastung und hatte bereits verschiedene topische Therapien ausprobiert. Trotz eines nur moderat ausgeprägten objektiven Befalls war die subjektive Belastung hoch: Der EASI lag bei 8, der DLQI bei 15 und der Juckreiz bei 5 von 10 Punkten. Gerade die Beteiligung eines sichtbaren und sensiblen Areals machte den Fall klinisch relevant.
Sondermann ordnete den Patienten als mittelschwer erkrankt ein und zeigte, wie wichtig die Kombination aus objektiven und subjektiven Parametern ist. Auch die Leitlinien bilden diese Übergangszone nur unvollständig ab. Die deutsche Leitlinie arbeitet mit einem Stufenschema, in dem zunächst Basistherapie und topische Behandlung im Vordergrund stehen. Die Living Guideline1 beschreibt den Übergang von leichten zu schweren Formen ebenfalls als fließend. Für die Systemtherapie gibt es heute mehrere Optionen, darunter Biologika und JAK-Inhibitoren. „Dennoch bleibt für die mittelschwere AD die Frage offen, welche Therapie am besten passt, wenn topische Standardtherapien nicht ausreichen“, erläuterte Sondermann.
Wann reicht die Lokaltherapie nicht mehr aus?
Ein weiterer Schwerpunkt war die Frage, wann eine leitliniengerechte Lokaltherapie als unzureichend gilt. Sondermann verwies auf einen Konsensvorschlag2, nach dem bereits nach zwei Wochen eine erste Evaluation erfolgen sollte. Eine Response auf topische Steroide liegt demnach vor, wenn sich die validierten Scores um mehr als 50 Prozent verbessern oder wenn absolute Zielwerte erreicht werden (z. B. EASI ≤ 7). Bleibt dieser Effekt aus, sollten nach zwei bis vier Wochen weitere Schritte geprüft werden. Spätestens nach einem Monat müsse man über alternative Therapieoptionen nachdenken.
Besonders wichtig sei dabei das Shared Decision Making. Patienten sollen nicht nur informiert, sondern aktiv in die Therapieentscheidung einbezogen werden. Im Gespräch werden Vor- und Nachteile der Optionen erläutert, individuelle Prioritäten abgefragt und gemeinsam ein Behandlungsweg festgelegt. Dieses Vorgehen verbessert nachweislich die Adhärenz und fördert die Therapieakzeptanz. Im geschilderten Fall entschied sich das Team gemeinsam mit dem Patienten für einen selektiven IL-Inhibitor. Sondermann betonte jedoch, dass eine neue topische Therapie in einem solchen Fall eine sehr sinnvolle Alternative gewesen wäre.
Topische JAK-Inhibitoren als neue Option
Im dritten Vortrag stellte Prof. Dr. med. Dr. h.c. Andreas Wollenberg die Daten zu topischen JAK-Inhibitoren vor, insbesondere zur Ruxolitinib-Creme. Ruxolitinib ist klein, dringt gut durch die Hautbarriere und erreicht dadurch schnell wirksame Konzentrationen im Zielgewebe. Studien zeigten einen raschen Effekt auf Juckreiz, Hautbild, Lebensqualität und Produktivität. Bereits wenige Stunden nach der Anwendung berichteten Patienten über eine spürbare Linderung des Juckreizes. Auch die Verbesserungen u. a. bei DLQI, POEM und WPAI-AD traten früh ein und blieben in der Langzeitbehandlung erhalten.
Wollenberg hob hervor, dass die topische Anwendung einen klaren Vorteil gegenüber systemischen Therapien habe: Die Wirkung bleibt lokal, die Belastung des Gesamtorganismus ist geringer und die Behandlung kann gezielt auf betroffene Areale begrenzt werden. Gerade für Patienten mit mittelschwerer AD könnte das eine Brücke zwischen klassischer Lokaltherapie und Systemtherapie schlagen. Die Substanz sei schnell wirksam, effektiv und gut verträglich. Sicherheitsdaten zeigten keine neuen Hinweise auf schwere Nebenwirkungen wie Major Adverse Cardiovascular Events (MACE), Malignome, schwere Infektionen oder Thrombosen.
Zoster-Problematik und andere Fragen
In der anschließenden Fragerunde wurden auch Sicherheitsaspekte diskutiert. Auf die Frage nach Gürtelrose erklärte Wollenberg, dass bei topischer Anwendung keine relevante Zoster-Problematik zu erwarten sei. Anders verhalte es sich bei systemischen JAK-Inhibitoren, bei denen eine Impfung vor einer längeren Therapie sinnvoll sein könne. Bei Verdacht auf ein Eczema herpeticatum müsse die topische JAK-Therapie sofort pausiert und eine systemische antivirale Behandlung eingeleitet werden. In solchen Fällen sei Acyclovir Standard. Erst nach Beginn der antiviralen Therapie könne die lokale Behandlung wieder aufgenommen werden, allerdings nicht mit Calcineurin-Inhibitoren oder topischen JAK-Inhibitoren.
Fazit
Die atopische Dermatitis muss zunehmend differenziert betrachtet werden. Die Kombination aus objektiven Scores, subjektiver Belastung, Lokalisation, Verlauf und Therapieansprechen entscheidet darüber, ob eine Erkrankung als leicht, mittelschwer oder schwer einzustufen ist. Neue topische JAK-Inhibitoren könnten künftig genau dort eine Lücke schließen, wo Patienten trotz klassischer Lokaltherapie nicht ausreichend kontrolliert sind, aber noch keine Systemtherapie benötigen.
30. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, 06.–10.07.2026, München. https://fortbildungswoche.de/. Veranstaltung: Mittagsseminar: Next Level Moderate Atopic Dermatitis: Frühe Krankheitskontrolle (Incyte Biosciences). 09.07.2026.
- Living EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of Atopic Eczema https://www.guidelines.edf.one/guidelines/atopic-ezcema
- Zuberbier, T. et al. The definition of response and inadequate response to topical corticosteroid treatment in atopic dermatitis and related skin inflammatory diseases: A GA2LEN ADCARE statement paper. World Allergy Organ J. 2026 Apr 15;19(5):101380. doi: 10.1016/j.waojou.2026.101380. PMID: 42028244; PMCID: PMC13100280.