Skabies in der Praxis: Diese Medikamente wirken heute noch zuverlässig

Permethrin gilt als Mittel der ersten Wahl gegen Skabies, doch eine aktuelle Studie weist auf eine sinkende Wirksamkeit hin. Warum Benzylbenzoat in den Fokus rückt und worauf es bei der Diagnostik und Therapie ankommt.

Historische Einordnung

Sunderkötter erläuterte, dass Skabies seit der Antike ein anhaltendes Problem darstellen. Im 20. Jahrhundert stieg die Prävalenz insbesondere während der Kriegs- und Nachkriegszeiten sowie in wirtschaftlichen Krisen. Auch in den 1960er-Jahren wurde ein Anstieg beobachtet, ohne erkennbare äußere Ursache. Mögliche Gründe wie Resistenzen gegen Lindan/Benzylbenzoat, verändertes Sexualverhalten und verzögerte Diagnostik wurden diskutiert. Sunderkötter betonte: „Außerhalb von Notzeiten sollten Skabies beherrschbar sein, aber es wird zu wenig zu diesem Thema geforscht.“

Abwehrmechanismen und Übertragungswege

Zu den Abwehrmechanismen zählen Waschen, Kratzen – ein evolutionsbiologisch sinnvoller Juckreiz – sowie eine spezifische Immunantwort nach 3 bis 6 Wochen. Eingeschränkte Abwehrmechanismen, etwa infolge fehlender Kratzaktivität, erhöhen die Prävalenz. Dadurch kann Skabies zeitweise zum Dauerproblem werden. „Es gibt aber nur wenige Untersuchungen zu Übertragung und Infestation“, sagte Sunderkötter. Die Übertragung erfolgt meist durch direkten Hautkontakt. Es ist jedoch wenig darüber bekannt, wie lange der Kontakt bestehen muss oder wie schnell sich die Milben eingraben. Auch bei Kindern wird häufig angenommen, dass sie besonders viele Milben tragen, was jedoch kaum belegt ist.

Diagnostik – kein großes Problem mehr

„Die Diagnose ist kein großes Problem mehr“, erklärte Sunderkötter unter Verweis auf die IACS-Konsensuskriterien von 2020. Ein klinischer Verdacht ergibt sich aus typischen Papeln an charakteristischen Lokalisationen. Die gesicherte Diagnose erfolgt mikroskopisch aus Hautgeschabseln oder mittels Auflichtmikroskopie beziehungsweise Dermatoskopie, jedoch nicht an bereits gereizten oder entzündeten Stellen. Sunderkötter betonte, dass Skabies bei Kleinkindern oft übersehen werden, da Papeln hier bevorzugt im Genitalbereich, am Kopf und im Gesicht auftreten und palmoplantare Bläschen oder Pusteln möglich sind.

Therapie und aktuelle Resistenzproblematik

Nach der S1-Leitlinie von 2016 (eine S3-Leitlinie ist in Arbeit) ist Permethrin 5 % Creme einmalig für 8 bis 12 Stunden – inzwischen mit obligater einmaliger Wiederholung und am ganzen Körper – Mittel der ersten Wahl. Alternativ kann eine systemische Therapie mit Ivermectin (2x) oder eine Lokaltherapie mit Crotamiton erfolgen.

Laut Sunderkötter zeigen neuere, mehrfach bestätigte Studien, insbesondere in Europa, eine geringere Wirksamkeit von Permethrin. Die aktuelle ETSKABI-Studie (Daten noch unveröffentlicht) ergab zudem folgende Beobachtungen:

  • Permethrin 5 % ist bei weniger Patienten wirksam als in der Zulassungsstudie
  • Mehrfach vorbehandelte Klinikpatienten sprechen teilweise besser auf die 10-prozentige als auf die 5-prozentige Permethrin-Creme an.

Regionale Unterschiede sind deutlich: Im globalen Süden wirken Permethrin und Ivermectin bei der Erstanwendung zu etwa 90 Prozent, möglicherweise aufgrund der späteren Marktzulassung von Permethrin in Ländern wie Frankreich. Die SCRATCH-Studie von Boralevi und Chosidow zeigte eine statistische Überlegenheit des 5-prozentigen Permethrins gegenüber oralem Ivermectin. Resistenzmechanismen gegen Permethrin und Ivermectin sind bekannt, echte Multiresistenz bei Milben gilt jedoch als unwahrscheinlich. Häufig treten Anwendungsfehler auf, etwa unzureichende Wiederholungen, mangelnde Compliance oder fehlende Umfeldsanierung. „Das herauszufinden, kostet aber Zeit“, so Sunderkötter.

Eine neuere Studie von Meyersburg et al. zu Benzylbenzoat zeigte eine deutlich höhere Heilungsrate (87 Prozent unter Benzylbenzoat gegenüber 27 Prozent unter Permethrin, 5 Prozent). Daher wird Benzylbenzoat im Entwurf der 2026 European Guideline for the Management of Scabies als mögliche erste Wahl diskutiert, ist jedoch derzeit noch nicht erstattungsfähig.

Skabies-Therapieempfehlung im Überblick

Permethrin 5 % bleibt das Mittel der Wahl, sofern kein Verdacht auf resistente Milben besteht. Mögliche Alternativen sind:

  • eine Benzylbenzoat-Emulsion (offizielle Empfehlungen für Österreich sind: 10 % für 1- bis 5-Jährige, 25 % ab dem 6. Lebensjahr, als Ganzkörperanwendung an Tag 1, 2 und 3)
  • Crotamiton, das zusätzlich gut gegen Juckreiz wirkt
  • Orales Ivermectin (2 × 6 Tabletten an Tag 1 und 7) eignet sich besonders bei mehr als zwei betroffenen Personen, um Infestationsketten zu durchbrechen, sowie bei fraglicher Compliance oder bei milbenhaltigen Knoten.

Bei Rezidiven sollten zunächst Anwendungsfehler überprüft, anschließend das Antiskabiosum gewechselt oder eine stationäre Behandlung erwogen werden. Ivermectin kann auch bei Kindern unter 15 Kilogramm Off-Label eingesetzt werden; hierfür wurde ein Ivermectin-Saft als Magistralrezeptur entwickelt (Wohlrab et al.).

Moxidektran kommt aufgrund fehlender Daten nicht als neue Therapie infrage, und Fluazuron kommt nur adjunktiv zum Einsatz. Spinosad 0,9 % weist mit etwa 78 % hohe Heilungsraten auf und ist in den USA bereits gegen Läuse und inzwischen auch gegen Skabies zugelassen. Teebaumöl wird zusätzlich in australischen Krankenhäusern eingesetzt. „Hier muss man allerdings das Allergierisiko bedenken“, sagte Sunderkötter.

Kopfläuse – das Problem sind oft die Eltern

Dimeticon ist die Therapie der ersten Wahl, da es Läuse physikalisch erstickt. Die Anwendung sollte nach 8 bis 10 Tagen wiederholt werden, um frisch geschlüpfte Larven abzutöten. Permethrin-0,5-Lösung wirkt ovozid, zeigt jedoch bereits regional einen deutlichen Wirkverlust, anders als Dimeticon. Ivermectin-Tabletten, die off-label eingesetzt werden, wirken nicht ovozid und erfordern daher ebenfalls eine Wiederholung nach 10 Tagen. Unterstützend helfen das Kürzen der Haare – ein Kahlschlag ist nicht erforderlich – sowie das Auskämmen der Nissen. Sunderkötter wies darauf hin, dass das eigentliche „Dauerproblem“ bei Läusen oft weniger die Parasiten selbst als vielmehr die Eltern sind.

Weitere Parasiten: Filzläuse und Bettwanzen

Filzläuse gelten inzwischen fast als „endangered species“. Die verbreitete Intimrasur entzieht ihnen die notwendigen kräftigen Terminalhaare. Zudem tragen verbesserte Diagnostik und Behandlung sexuell übertragbarer Infektionen zu ihrem Rückgang bei.

Sunderkötter erläuterte ausführlich die Bettwanze (Cimex lectularius): Sie ist etwa apfelkerngroß, kann bis zu 90 Tage ohne Nahrung überleben und versteckt sich in dunklen Ritzen und Spalten. Klinisch treten gruppierte Quaddeln mit unterschiedlich starkem, je nach Sensibilisierung abnehmendem Juckreiz auf. Bei der Gewöhnung an die Stiche geben Blutflecken und Kotspuren in der Bettwäsche oft den entscheidenden Hinweis. Zur Bekämpfung sind professionelle Schädlingsbekämpfer, das Waschen der Textilien bei 60 Grad sowie das Absaugen mit versiegeltem Beutel erforderlich. Präventiv empfahl Sunderkötter, den Koffer im Hotel weder auf das Bett noch auf den Boden zu stellen und mit gebrauchten Gegenständen wie Matratzen oder Möbeln vorsichtig umzugehen.

Quelle:
  1. 30. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, 06.–10.07.2026, München. Plenarsitzung: Dermatologische Infektiologie: Dauerproblem Skabies, Kopfläuse und andere Parasiten, 09.07.2026.
  2. IACS-Konsensuskriterien von 2020: https://www.researchgate.net/publication/339131655_The_2020_International_Alliance_for_the_Control_of_Scabies_Consensus_Criteria_for_the_Diagnosis_of_Scabies 
  3. SCRATCH-Studie: https://www.bmj.com/content/392/bmj-2025-086277
  4. Meyersburg et al.: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112640/
  5. Wohlrab et al.: https://www.researchgate.net/publication/350848549_Entwicklung_eines_Ivermectin-haltigen_Saftes_als_Magistralrezeptur_fur_Kinder_zur_Therapie_der_Skabies