- Gjermeni D et al., Umstellung antithrombozytärer Therapien: Interaktionen und praktische Durchführung – DGK-Empfehlung. Kardiologie 2026; 20: 377–389. https://doi.org/10.1007/s12181-026-00821-8.
Eine Umstellung der antithrombotischen Therapie kann indiziert sein bei:
Dabei sind nicht nur klinische Faktoren wie Alter, Komorbiditäten und Begleitmedikation zu beachten, sondern auch pharmakokinetische und -dynamische Mechanismen.
Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) aus ASS und einem potenten P2Y12-Inhibitor ist die leitliniengerechte Standardtherapie nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) bzw. einer perkutanen Koronarintervention (PCI) bei chronischem Koronarsyndrom (CCS). Sie erfolgt bei ACS für mindestens 12 Monate vornehmlich mit Prasugrel oder Ticagrelor, bei CCS und PCI für 6 Monate mit Clopidogrel.
Der wohl häufigste Wechsel ist eine Deeskalation von potenten Substanzen (Ticagrelor/Prasugrel) auf Clopidogrel zur Blutungsreduktion bei gleichbleibendem ischämischem Risiko. Ein Grund dafür können auch unerwünschte Wirkungen sein, wie z. B. Dyspnoe, Bradykardien und Anstiege der Retentionswerte sowie der Harnsäure im Serum unter Ticagrelor.
Während bei der Deeskalation von Prasugrel direkt auf Clopidogrel 75 mg umgestellt werden kann, ist bei Ticagrelor die längere Plasmahalbwertszeit zu beachten, die aufgrund der anhaltenden Plättchenhemmung zu berücksichtigen ist. Um pharmakodynamische Lücken zu vermeiden, wird empfohlen, 24 Stunden nach der letzten Dosis Ticagrelor eine Aufnahmedosis (Loading Dose) von 600 mg Clopidogrel zu verabreichen. Anschließend kann auf eine Erhaltungsdosis von 75 mg täglich umgestellt werden.
Kritisch ist eine Deeskalation innerhalb der ersten 30 Tage nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS); sie sollte nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Verkürzung oder Verlängerung der DAPT
Neben der Intensität der Therapie kann je nach Blutungs- und Thromboserisiko auch die Länge der DAPT modifiziert werden. So kann eine Verkürzung der DAPT auf 1–3 Monate, gefolgt von einer ASS- oder P2Y12-Inhibitor-Monotherapie, das Blutungsrisiko reduzieren. Sie ist bei Patienten mit stabiler atherosklerotischer Erkrankung ohne komplexe Eingriffe und mit geringem ischämischem/thrombotischem Risiko zu erwägen, um Prognose und Compliance zu verbessern.
Umgekehrt kann eine Verlängerung der DAPT oder die Kombination aus ASS plus niedrig dosiertem Rivaroxaban bei Patienten mit hohem Risiko für erneute ischämische Ereignisse und niedrigem Blutungsrisiko vorteilhaft sein. Auch eine längerfristige kombinierte Sekundärprävention ist für manche Patientengruppen mit dauerhaft hohem ischämischem Risiko (z. B. Patienten mit Diabetes mellitus, rezidivierendem Myokardinfarkt, Mehrgefäßerkrankung oder chronischer Nierenerkrankung und pAVK) und ohne wesentliches Blutungsrisiko zu erwägen.
Fazit: Zur antithrombotischen Therapie steht eine Reihe an Substanzen zur Verfügung. Welche davon in welcher Dosierung über welchen Zeitraum eingesetzt werden, muss individuell entschieden und ggf. angepasst werden.