Was ist COMISA?
Das gemeinsame Auftreten von Insomnie und obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist bereits seit über fünf Jahrzehnten bekannt. Das Akronym COMISA (comorbid insomnia and sleep apnea) wurde jedoch erst 2017 eingeführt, um dieses häufige, aber oft unzureichend erkannte Krankheitsbild zu benennen. Seither stellt eine wachsende Zahl von Studien die traditionelle Auffassung infrage, wonach Insomnie und OSA unabhängige, getrennte Störungen seien. Vieles spricht stattdessen dafür, dass ihr gemeinsames Auftreten einen eigenständigen klinischen Phänotyp mit spezifischen diagnostischen und therapeutischen Implikationen darstellt.
COMISA ist keineswegs selten: Aktuelle Studien schätzen die Prävalenz auf 18-42 %, abhängig von der untersuchten Gruppe und den verwendeten Diagnosekriterien. COMISA liegen bidirektionale Wechselwirkungen zugrunde. Wiederkehrende respiratorische Ereignisse fragmentieren den Schlaf durch wiederholte Weckreaktionen (Arousals). Die chronische Insomnie wiederum ist durch einen Zustand physiologischer und kognitiver Übererregung (Hyperarousal) gekennzeichnet, der die Schlafkontinuität zusätzlich stört. Mit der Zeit können sich maladaptive Verhaltensmuster – etwa eine verlängerte Bettliegezeit, unregelmäßige Schlafenszeiten oder Ängste rund um den Schlaf – einschleichen. Beide Störungen verstärken sich gegenseitig und setzen so einen Teufelskreis aus gestörtem Schlaf in Gang.
Aktuelle Erkenntnisse deuten zudem darauf hin, dass COMISA ein heterogenes Krankheitsbild ist. Verschiedene pathophysiologische Wege können zur Entstehung führen: eine Insomnie infolge einer unbehandelten OSA oder umgekehrt eine OSA, die sich bei Patienten mit chronischer Insomnie entwickelt. Diese Heterogenität erklärt vermutlich die ausgeprägte Variabilität des klinischen Erscheinungsbildes. Neben habituellem Schnarchen, Apnoen und ausgeprägter Tagesschläfrigkeit berichten Betroffene häufig über eine verlängerte Einschlafzeit, wiederholtes nächtliches Erwachen, frühmorgendliches Erwachen, nicht erholsamen Schlaf, Erschöpfung, Konzentrationsstörungen sowie Stimmungsschwankungen. Kliniker, die sich nur auf eine der beiden Störungen konzentrieren, übersehen daher möglicherweise die andere - mit der Folge, dass sich Diagnose und adäquate Behandlung verzögern.
Warum ist COMISA von Bedeutung?
Das Erkennen von COMISA bringt wichtige klinische Implikationen mit sich. Betroffene Patienten weisen durchweg eine höhere Krankheitslast auf als jene mit alleiniger Insomnie oder OSA. Mehrere Studien berichten über eine schlechtere Lebensqualität, stärkere funktionelle Einschränkungen tagsüber sowie höhere Raten von Angst- und depressiven Symptomen. Zunehmend gibt es auch Hinweise auf einen Zusammenhang mit einem erhöhten kardiovaskulären und metabolischen Risiko, wenngleich die zugrunde liegenden Mechanismen noch nicht vollständig verstanden sind.
Über die erhöhte Symptomlast hinaus kann COMISA das klinische Erscheinungsbild beider Störungen erheblich verändern. Patienten mit OSA suchen möglicherweise vorrangig wegen einer Insomnie ärztliche Hilfe und nicht wegen ausgeprägter Tagesschläfrigkeit, während bei Patienten mit chronischer Insomnie eine schlafbezogene Atmungsstörung unerkannt bleiben kann, obwohl der klassische OSA-Phänotyp fehlt. Aktuelle Expertenempfehlungen betonen deshalb: Liegt eine der beiden Störungen vor, sollte dies aktiv zur Abklärung der jeweils anderen veranlassen – insbesondere bei Patienten, die nach einer Standardtherapie weiterhin symptomatisch bleiben.
COMISA kann zudem die Wirksamkeit der Behandlung mindern. Die Überdrucktherapie (Positive Airway Pressure, PAP) bleibt der Eckpfeiler der Behandlung bei mittelschwerer bis schwerer OSA, doch Patienten mit begleitender Insomnie zeigen häufig eine geringere Therapieakzeptanz, eine verminderte Adhärenz sowie eine kürzere nächtliche PAP-Nutzung. Schwierigkeiten beim Einschlafen mit der Maske, wiederholtes Aufwachen und eine anhaltende Unzufriedenheit mit der Schlafqualität können allesamt zu einem vorzeitigen Therapieabbruch beitragen – selbst dann, wenn die respiratorischen Ereignisse ausreichend kontrolliert sind.
Diese Beobachtungen stellen die lange vertretene Annahme infrage, die Insomnie werde sich nach erfolgreicher Behandlung der OSA von selbst zurückbilden. Tatsächlich können anhaltende Insomnie-Symptome die Schlafqualität weiterhin beeinträchtigen, obwohl die schlafbezogene Atmungsstörung wirksam kontrolliert ist.
Auf dem Weg zu einem integrierten Management
Aktuelle Erkenntnisse sprechen zunehmend für eine integrierte therapeutische Strategie bei COMISA. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2026, die zehn randomisierte kontrollierte Studien mit 768 Patienten einschloss, zeigte, dass PAP-basierte Kombinationstherapien die Insomnie-Symptome stärker linderten als eine alleinige PAP-Therapie. Unter den untersuchten Strategien führte eine vor Beginn der PAP-Therapie durchgeführte Verhaltenstherapie zur stärksten Linderung von Tagesschläfrigkeit, während Kombinationstherapien bei insomniebezogenen Endpunkten der Monotherapie generell überlegen waren. Die Dreifachtherapie (PAP, KVT-I und Eszopiclon) rangierte in den Analysen zwar an oberster Stelle, doch mahnten die Autoren angesichts der begrenzten direkten Evidenz zur vorsichtigen Interpretation des Befundes.
Diese Erkenntnisse untermauern einen Wandel von einer krankheitsorientierten hin zu einer patientenzentrierten Versorgung. Über die Reduktion respiratorischer Ereignisse hinaus sollte die Behandlung darauf abzielen, Schlafqualität, Tagesmüdigkeit, kognitive Leistungsfähigkeit sowie Lebensqualität zu verbessern. Das Management sollte daher individuell an das Symptom-Profil, die Krankheitslast sowie Patientenpräferenzen angepasst werden, statt einem einheitlichen Ansatz zu folgen.
Das sich wandelnde Verständnis von COMISA verändert auch die diagnostischen Abläufe. Aktuelle Expertenempfehlungen legen erstmals eine strukturierte Definition, Diagnosekriterien und einen diagnostischen Algorithmus vor, die eigens für Patienten mit Verdacht auf COMISA entwickelt wurden. Dabei wurde der Begriff „COMISA-DYAD" eingeführt, um den bidirektionalen, sich gegenseitig verstärkenden Charakter der beiden Erkrankungen abzubilden. Statt Insomnie und OSA als einander ausschließende Störungen zu betrachten, sind Mediziner aufgerufen, eine systematische Beurteilung vorzunehmen, die Schlafanamnese, validierte Fragebögen und geeignete objektive Untersuchungsmethoden integriert. Ein solcher Ansatz könnte COMISA früher erkennbar machen und individuellere Behandlungsentscheidungen unterstützen.
Auch wenn die vorgeschlagenen Diagnosekriterien noch weiter validiert werden müssen, legt die wachsende Evidenz nahe: COMISA sollte nicht länger als zufälliges Nebeneinander zweier prävalenter Schlafstörungen betrachtet werden, sondern als eigenständiger klinischer Phänotyp innerhalb der Schlafmedizin anerkannt werden. Das verdeutlicht den Bedarf an standardisierten diagnostischen Abläufen und integrierten Managementstrategien, die auf eine bessere Therapietreue, Schlafqualität und langfristige Behandlungsergebnisse abzielen.
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