Neben diesen therapeutischen Grundprinzipien, bei denen die Betonung der Vorteile des Stillens (Punkt D) neu ist, hat die EULAR zwölf Empfehlungen zu verschiedenen Gruppen von Antirheumatika formuliert.
Im Vergleich zu den bisherigen Empfehlungen von 2016 werden bDMARDs (biologische krankheitsmodifizierende Medikamente) weniger kritisch betrachtet. Vor allem die Datenlage zu TNF-Inhibitoren in der Schwangerschaft hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert und spricht für ein günstiges Sicherheitsprofil dieser Wirkstoffe. Auf der Basis neuer, umfangreicher Erkenntnisse gelten nun alle bDMARDs auch in der Stillzeit als vertretbar.
Da eine In-utero-Exposition gegenüber bDMARDs in der zweiten Schwangerschaftshälfte die Planung einer Lebendimpfung beim Säugling beeinträchtigen kann, sollten IgG1-basierte Biologika bevorzugt bis Schwangerschaftswoche (SSW) 20 und Fc-Fusionsproteine bis SSW 30–32 abgesetzt werden. Fc-freie Moleküle können dagegen während der gesamten Schwangerschaft fortgeführt werden.
Die konventionellen csDMARDs Cyclophosphamid, Methotrexat und Mycophenolat bleiben aufgrund ihrer Embryotoxizität kontraindiziert. Patientinnen, die diese Wirkstoffe erhalten, sollten eine wirksame Kontrazeption anwenden und die Medikamente bei Kinderwunsch ein bis drei Monate vor der Konzeption absetzen.
Auch die Empfehlungen zur restriktiven Anwendung von NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) und oralen Glukokortikoiden bei Frauen vor und während der Schwangerschaft bleibt bestehen und wurden durch jüngste Erkenntnisse zu dosis- und therapiedauerabhängigen Risiken für Mutter und Kind nochmals untermauert. Eine Glukokortikoidbehandlung während der Schwangerschaft wird vor allem über einen längeren Zeitraum oder in Dosen von mehr als 5 mg/Tag als kritisch angesehen. Bei NSAR sollte Ibuprofen mit seiner kurzen Halbwertszeit im zweiten Trimenon bevorzugt werden (kurzfristige Anwendung von 7–10 Tagen); nach der 28. SSW sollten NSAR abgesetzt werden.
Erstmals wurden auch Empfehlungen zu Antirheumatika bei männlichen Patienten mit Kinderwunsch formuliert. Wie bei Frauen muss auch bei ihnen zwischen den potenziellen Risiken einer aktiven Erkrankung auf der einen und einer antientzündlichen Therapie auf der anderen Seite abgewogen werden.
Für Cyclophosphamid gibt es ein klares Veto: Da es zu irreversibler Unfruchtbarkeit führen kann, sollte es mindestens drei Monate vor dem Konzeptionsversuch abgesetzt werden. Als unbedenklich gelten dagegen Azathioprin oder Mercaptopurin, Colchicin, Ciclosporin, Hydroxychloroquin und Chloroquin, Immunglobuline, Leflunomid, Methotrexat ≤ 25 mg/Woche, Mycophenolat, NSAR, Prednison und Prednisolon, Sildenafil, Sulfasalazin, Tacrolimus sowie alle bDMARDs. Medikamente, die bei Frauen vor der Konzeption abgesetzt werden müssen, wie Methotrexat und Mycophenolat, sind bei Männern nach derzeitigem Kenntnisstand unverfänglich.
Zehn Jahre nach den „Points to Consider“ der EULAR von 2016 war eine Aktualisierung dringend geboten. Die neuen Empfehlungen fußen nunmehr auf einer stärkeren Evidenz (sogenannte „Recommendations“) und erlauben vor allem für Biologika einen großzügigeren Einsatz. Dies gibt Ärzten bei der Betreuung von Patientinnen und Patienten in der heiklen Phase rund um Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit mehr Sicherheit.