Herr Weber, 44 Jahre, stellt sich kurz nach akut einsetzenden Penisschmerzen beim Geschlechtsverkehr in der Notaufnahme vor. Er ist sichtlich beunruhigt und überzeugt, sich „etwas gebrochen“ zu haben. Er berichtet, ein Knacken gehört oder gespürt zu haben. Auf genaueres Nachfragen zeigt sich allerdings, dass es sich eher um eine nachträglich rekonstruierte, unsichere Erinnerung handelt als um ein klar wahrgenommenes Ereignis. Eine plötzliche Detumeszenz verneint er; den Geschlechtsverkehr konnte er, wenn auch unter deutlichen Beschwerden, beenden.
Ansonsten ist Herr Weber gesund: kein Diabetes, keine Gefäßerkrankung, keine Gerinnungsstörung, kein früheres Penistrauma, keine Voroperationen. Er raucht nicht täglich, aber gelegentlich in Gesellschaft; sein Alkoholkonsum ist moderat. Regelmäßig verordnete Medikamente nimmt er nicht ein. Etwas zögerlich gibt er an, etwa alle paar Wochen Sildenafil einzunehmen, das er ohne Rezept über eine Online-Apotheke bezieht, zuletzt am Abend des Ereignisses.
Bei der Untersuchung sind die Vitalparameter unauffällig. Der Penisschaft ist leicht druckschmerzhaft, es finden sich jedoch kein ausgedehntes Hämatom, keine „Auberginen-Deformität“, kein tastbarer Defekt der Tunica und keine Ekchymose, die sich auf Skrotum oder Perineum ausdehnt. Der Meatus urethrae ist unauffällig, ohne sichtbares Blut. Der Urinstreifentest ist negativ für Blut, Leukozyten und Nitrit. Angesichts des beruhigenden Befunds und ohne Warnzeichen für eine Penisfraktur (eindeutig beschriebenes Knacken, sofortige Detumeszenz, zunehmendes Hämatom oder Miktionsbeschwerden) verzichtet das diensthabende Team auf eine notfallmäßige Bildgebung. Herr Weber wird mit einfacher Analgesie, einem Informationsblatt zu Penisverletzungen und dem Rat entlassen, sich bei anhaltenden Schmerzen oder neuen Symptomen ambulant urologisch vorzustellen.
Diesen Rat befolgt er zunächst nicht. Wie er später offen einräumt, schiebt er den Anruf für einen Termin mehrere Wochen auf, in der Hoffnung, die Beschwerden würden von selbst verschwinden. Die Zurückhaltung, bei Beschwerden im Genitalbereich ärztliche Hilfe zu suchen, ist ein bekanntes Phänomen und wiegt, wie bei ihm, oft schwerer als die empfundene Schwere der Symptome. Als er sich schließlich meldet, kommen zur regulären Wartezeit auf einen urologischen Termin noch einmal mehrere Wochen hinzu. Insgesamt vergehen fast zwei Monate zwischen dem Besuch in der Notaufnahme und der ersten fachärztlichen Untersuchung.
Erste urologische Vorstellung
In der urologischen Ambulanz beschreibt Herr Weber einen kleinen, druckschmerzhaften Knoten, der ihm erstmals um die Zeit des ersten Ereignisses aufgefallen sei und seitdem mehr oder weniger unverändert bestehe. Er bringt seine eigene Erklärung mit: eine „Zerrung“ beim Geschlechtsverkehr. Vielleicht, so ist in der Akte vermerkt, seine Art, einer für ihn peinlichen Episode einen Sinn zu geben. Die gezielte Sexualanamnese ist bis auf die bereits erwähnte Sildenafil-Einnahme unauffällig: kein weiterer Substanzkonsum, keine sexuell übertragbaren Infektionen in der Vorgeschichte, eine feste Beziehung, keine weiteren Sexualpartnerinnen oder -partner.
Bei der Untersuchung zeigen sich weder Rötung noch sichtbare Schwellung oder Hautveränderungen. Palpatorisch findet sich ein derber, druckschmerzhafter Knoten von etwa 0,5 cm an der Dorsalseite der Tunica albuginea an der Penisbasis. Ein zweiter Knoten ist entlang des Schafts nicht tastbar. Im erigierten Zustand, beurteilt anhand von Fotos, die Herr Weber auf ärztliche Anregung zu Hause aufgenommen hat, zeigen sich keine Deviation, keine Einziehung und keine Scharnierdeformität. Die Erektionsfähigkeit selbst ist subjektiv erhalten: Er hat keine Schwierigkeiten, eine Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten, nur Schmerzen, wenn der Knoten unter Spannung gerät.
Als Arbeitsdiagnose wird eine Induratio penis plastica (IPP, Peyronie-Krankheit) in der frühen, entzündlichen Phase dokumentiert. Herr Weber wird über den zu erwartenden natürlichen Verlauf aufgeklärt: eine aktive Phase, die oft mehrere Monate bis zu einem Jahr dauert und in der Schmerzen und eine beginnende Deformität schwanken können, bevor die Erkrankung in eine stabile, meist schmerzfreie chronische Phase übergeht. Operative Optionen, so wird ihm erklärt, kommen erst nach Stabilisierung der Erkrankung in Betracht. Ein Kontrolltermin wird in drei Monaten vereinbart, mit der Bitte, früher wiederzukommen, falls sich der Charakter der Schmerzen ändert oder eine eindeutige Krümmung auftritt.
Vier Monate später
Den Kontrolltermin nimmt Herr Weber nicht wahr, nach eigener Aussage erneut aus Scham. Er stellt sich etwa vier Monate nach der ersten Vorstellung aus eigenem Antrieb wieder vor, statt nach den geplanten drei. Die Schmerzen sind nicht wie erwartet in den Hintergrund getreten, sondern eher stärker geworden: Sie beeinträchtigen inzwischen seinen Alltag, stören in manchen Nächten den Schlaf und haben dazu geführt, dass er Geschlechtsverkehr zunehmend meidet.
Bei der erneuten Untersuchung ist der Knoten, nun mit etwa 5 mm gemessen, fest mit der darunterliegenden Tunica verbunden, vollständig unverschieblich und schon bei leichtem Druck ausgeprägt schmerzhaft. Die darüberliegende Haut ist weiterhin unbeteiligt, ohne Verfärbung oder Ulzeration. Blutbild, CRP sowie Nieren- und Leberwerte liegen im Normbereich.
In der anschließenden Fallbesprechung der Abteilung zieht nicht ein einzelner Befund die meiste Aufmerksamkeit auf sich, sondern das Gesamtbild: Schmerzen, die stetig zunehmen statt abzuklingen, ein unverändert kleiner, umschriebener Knoten und, nach vier Monaten, noch immer keinerlei Hinweis auf die für eine IPP typische Deformität. Bevor über das weitere Vorgehen entschieden wird, soll eine Penissonographie die Läsion genauer charakterisieren.
Die Untersuchung mit einem hochfrequenten Linearschallkopf zeigt an der Stelle des Tastbefunds einen scharf begrenzten, echoarmen Knoten von 6 x 4 mm, der der Tunica albuginea eng anliegt und sich von ihr nicht abgrenzen lässt. Die Binnenechogenität ist inhomogen. In der Farb- und Power-Doppler-Sonographie zeigt sich weder intraläsional noch peripher eine nennenswerte Durchblutung.
Für sich genommen klingt der Befund recht beruhigend: nichts offenkundig Aggressives, keine Raumforderung mit den klassischen Malignitätszeichen. Dennoch merken in der Fallkonferenz der folgenden Woche mehrere Teammitglieder an, dass der Befund das klinische Bild auch nicht vollständig erklärt. Er bestätigt weder eine typische IPP-Plaque, noch schließt er aus, dass sich in einer kleinen, tief gelegenen Läsion an einer sonographisch nicht immer gut einsehbaren Stelle etwas anderes verbirgt.
Damit stellt sich die Frage nach dem nächsten Schritt.
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Richtige Antwort: B
Diskussion
Die Sonographie ist die richtige Erstuntersuchung bei Erkrankungen des Penis, hat aber bekannte Grenzen: Sie ist untersucherabhängig, und ihre Aussagekraft nimmt in schwer zugänglichen oder anatomisch komplexen Regionen ab, zu denen auch die Penisbasis gehört. Hat ein Ultraschall die Frage weder in die eine noch in die andere Richtung geklärt, kommt der MRT eine etablierte, wenn auch nachrangige Rolle als „Problemlöser“ zu: Sie bietet eine bessere Weichteilauflösung und eine realistische Chance, eine Läsion zu charakterisieren, die sonographisch allein nicht einzuordnen war.
Option A verschiebt dieselbe Unsicherheit lediglich um weitere drei Monate, in denen die Arbeitsdiagnose ungeprüft bleibt. Option D liest einen Ultraschall, der die Arbeitsdiagnose nicht bestätigt hat, so, als hätte er eine Alternative aktiv ausgeschlossen. Beides hat er nicht getan.
Die Optionen C und E haben durchaus eine gewisse Logik: Eine Biopsie würde letztlich eine Antwort liefern, und die kontrastmittelverstärkte Sonographie (CEUS) ergänzt Informationen zur Vaskularisation über den konventionellen Doppler hinaus. Beide sind hier aber weniger gut begründet als die MRT. Der direkte Schritt zur Biopsie überspringt eine nichtinvasive Untersuchung mit anerkanntem Stellenwert in genau dieser diagnostischen Sackgasse. Die CEUS ist zwar bei manchen Weichteilfragestellungen hilfreich, hat bei Penisläsionen aber keinen vergleichbar etablierten Stellenwert als Zweitlinienverfahren.
Was die MRT zeigt und was nicht
Die MRT grenzt die Differenzialdiagnose ein, ohne sie aufzulösen. Sie bestätigt eine kleine, gut abgrenzbare Weichteilläsion innerhalb der Tunica albuginea, die sich vom umgebenden Schwellkörpergewebe unterscheidet. Bildmorphologische Merkmale, die einen vaskulären Tumor sicher von anderen Weichteilentitäten unterscheiden, zeigt sie jedoch nicht. Die MRT kann Anatomie und Ausdehnung gut darstellen, ersetzt aber nicht die histologische Einordnung, und genau die folgt als Nächstes.
In der nächsten Fallkonferenz herrscht Einigkeit, dass die Bildgebung ausgeschöpft ist. Herr Weber wird in Vollnarkose operiert. Der intraoperative Befund sieht nicht nach einer typischen IPP-Plaque aus: eine dunkel violett-rote, in die Tunica albuginea eingebettete Raumforderung mit unscharfen Rändern, die mit einem Sicherheitsabstand von 2 mm exzidiert wird.
Was die Histologie zeigt
Histopathologisch finden sich spindelförmige bis epitheloide Zellen in ungeordneten Faszikeln, eine geringe Kernatypie und eine niedrige mitotische Aktivität. In der HE-Färbung allein ist der Befund nicht eindeutig. Entscheidend ist die Immunhistochemie: stark positiv für FOSB (+++) und CD31 (+++), mäßig positiv für ERG (++), negativ für CD34 und EMA, Ki-67-Index um 10 %.
Zusammen spricht das für ein pseudomyogenes Hämangioendotheliom (PHE), auch als epitheloid-sarkomartiges Hämangioendotheliom bezeichnet: einen seltenen vaskulären Tumor mit intermediärem Malignitätspotenzial. Ein Befall des Penis ist so außergewöhnlich, dass in der Literatur nur 11 Fälle beschrieben sind, davon 7 mit ausreichend detaillierten klinischen Angaben.
Das PHE überschneidet sich morphologisch mit einigen anderen Entitäten, deren Abgrenzung meist die Immunhistochemie und nicht die Histologie allein erfordert. Das epitheloide Hämangioendotheliom zeigt typischerweise ein myxohyalines Stroma mit intrazytoplasmatischen Vakuolen und wäre CD34-positiv zu erwarten; hier war der Marker negativ. Das epitheloide Angiosarkom ist hochgradig maligne, mit ausgeprägter Atypie, Nekrosen und einem deutlich höheren Proliferationsindex als bei diesem Tumor. Das epitheloide Sarkom kann mikroskopisch ähnlich aussehen, zeigt aber meist zentrale Nekrosen und eine diffuse EMA-Positivität. Beides fehlt in diesem Fall.
FOSB ist der verlässlichste Marker in dieser Differenzialdiagnose: Eine diffuse nukleäre Positivität findet sich bei den meisten PHE und fehlt bei den Differenzialdiagnosen weitgehend. Molekular liegt dem PHE häufig eine Translokation t(7;19)(q22;q13) mit SERPINE1-FOSB-Fusion zugrunde, die in unklaren Fällen zur Bestätigung dienen kann.
Verlauf
Das PHE neigt zu Lokalrezidiven, metastasiert aber selten. Es ist ein Tumor mit intermediärem biologischem Verhalten, nicht ausgeprägt aggressiv. Bei tumorfreien Resektionsrändern und ohne histologische Hochrisikomerkmale verschiebt sich das Gespräch mit Herrn Weber in Richtung aktiver Überwachung statt weiterer Eingriffe. Dabei werden Erektionsfunktion und Lebensqualität gegen einen nur geringen onkologischen Zusatznutzen abgewogen.
Neun Monate später berichtet er über eine vollständig erhaltene Erektionsfunktion, ohne Schmerzen, ohne Deviation und ohne Hinweis auf ein Rezidiv.
Klinische Kernbotschaft
Dieser Fall ist kein Plädoyer dafür, hinter jedem Penisknoten einen seltenen Tumor zu vermuten; dafür ist das PHE schlicht zu selten. Er spricht vielmehr für eine bestimmte Gewohnheit: zu bemerken, wenn eine Arbeitsdiagnose das tatsächliche Geschehen nicht mehr erklärt, und bereit zu sein, die Frage neu zu stellen, statt die Diagnose als abgeschlossen zu behandeln.
Die Entscheidung für die MRT statt einer Wiederholung derselben Untersuchung war ebenfalls wichtig, ist aber die zweitrangige Lehre. Die Bildgebung hat die Läsion besser charakterisiert, aber nicht geklärt. Der letzte Schritt gehörte der Histologie, wie so oft.
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