POP statt KOK: stillende Frauen rechtzeitig beraten

Stillen schützt bekanntlich nicht sicher vor einer erneuten Schwangerschaft, die „Stillpille“ mit Desogestrel schon – eine rechtzeitige Aufklärung in der gynäkologischen Praxis vorausgesetzt.

Die individuelle Kontrazeptionsberatung ist und bleibt eine der wichtigsten Herausforderungen in der gynäkologischen Praxis. Sprechen Sie mit Ihren schwangeren Patientinnen auch über die Verhütung nach der Entbindung? Eine adäquate Beratung findet auf der Wochenstation häufig nicht statt. Im Rahmen der postpartalen Kontrolluntersuchung nach 6–8 Wochen kann es dafür eventuell schon zu spät sein.

In wissenschaftlichen Beiträgen wird immer wieder auf das häufig unterschätzte Thema hingewiesen. So heißt es in einem Übersichtsbeitrag zur Kontrazeption nach der Schwangerschaft: „Mit der effektiven und nahtlosen Bereitstellung eines Kontrazeptionsangebots nach der Schwangerschaft sind zahlreiche Herausforderungen verbunden, sogar in industrialisierten Ländern. Gleichwohl machen die klaren Vorteile deutlich, dass sich die Anstrengung lohnt.“1

Abwarten zwischen zwei Schwangerschaften lohnt sich in jedem Alter

Die WHO empfiehlt seit längerem einen Mindestabstand von zwei Jahren nach einer Lebendgeburt, um das Risiko unerwünschter maternaler und perinataler Ereignisse zu reduzieren.2 Die zugrundeliegende Datenbasis der WHO-Empfehlung stammt größtenteils aus Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen. Um die für die Familienplanung wichtige Frage nach dem optimalen Schwangerschaftsabstand auch für die Situation in Hocheinkommensländern zu klären, wurde eine internationale Kohortenstudie durchgeführt, in der mehr als 5,5 Millionen Geburten von knapp 4 Millionen Frauen ausgewertet wurden.3 Es zeigte sich, dass ein Intervall zwischen zwei Schwangerschaften von < 6 Monaten mit einem erhöhten Risiko für spontane Frühgeburten einherging.

Auch eine populationsbasierte Kohortenstudie aus Kanada hat gezeigt, dass es sich für Frauen jeden Alters lohnt, eine Wartezeit von einem Jahr einzuhalten. Erfolgte die erneute Konzeption schneller, waren die Risiken für das Ungeborene erhöht, ab einem maternalen Alter von 35 Jahren auch jene für die Mutter.4

In einem systematischen Review, in das 129 Studien mit knapp 50 Millionen Schwangerschaften einbezogen wurden, fand sich ebenfalls eine Assoziation zwischen sehr kurzen bzw. langen Schwangerschaftsabständen (< 6 Monate und ≥ 60 Monate) und einem vermehrten Auftreten unerwünschter Ereignisse, darunter Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht, fetaler Tod, Geburtsfehler und vorzeitiger Blasensprung. Die Autoren halten daher einen Abstand zwischen zwei Schwangerschaften von 18 bis 23 Monaten für optimal.5

Stillen ist empfehlenswert ...

Das Stillen ist für nahezu alle Mütter empfehlenswert. Säuglinge sollten nach geltender Empfehlung 4–6 Monate lang ausschließlich gestillt werden, zahlreiche positive Einflüsse auf die Gesundheit des Kindes sind mittlerweile wissenschaftlich belegt.6,7 Zwar gibt es in Deutschland kein flächendeckendes nationales Stillmonitoring, dafür zeigen Daten aus der KiGGS Welle 2 im Rahmen des RKI-Gesundheitsmonitorings: Fast 90 % der Mütter haben die Absicht zu stillen, und 97 % von ihnen haben tatsächlich nach der Geburt ihres Kindes damit begonnen.8

Weitere Erkenntnisse aus der Erhebung: Die Stillquoten für ausschließliches Stillen über mindestens 4 bzw. 6 Monate lagen bei den Geburtsjahrgängen 2012 bis 2016 bei 40 % bzw. knapp 13 %. Zwischen 2009/2010 und 2013/2014 sind die Prävalenzen für jegliches Stillen tendenziell angestiegen. Der Anteil der Mütter, die voll und ausschließlich stillen, hat sich in diesem Zeitraum nicht verändert, aber im Vergleich zu den Daten aus der SuSe-Studie von 1997/98 (33 % bzw. 10 %)9 etwas erhöht.

.. schützt aber nicht sicher vor erneuter Konzeption

Ohne Stillen ist mit einer Rückkehr der Fertilität innerhalb eines Monats nach Beendigung der Schwangerschaft zu rechnen und der somit frühestmögliche Start einer effektiven Kontrazeption angebracht.1 Allerdings ist auch auf die ovarielle Funktionsruhe, die durch eine vom Saugreflex ausgelöste Hyperprolaktinämie vermittelt wird, nur begrenzt Verlass. Die Laktations-Amenorrhö-Methode (LAM) bietet einen Verhütungsschutz von mehr als 98 %, wenn alle folgenden drei Kriterien erfüllt sind:10,11

Für Gynäkologinnnen und Gynäkologen ist das nicht neu, für unaufgeklärte Patientinnen schon, wie ein Blick in einschlägige Internetforen zeigt. Dort stoßen ratsuchende Frauen neben Empathie und durchaus sachdienlichen Hinweisen leider auch auf viel Halb- und Unwissen sowie subjektive, nicht selten ideologisch gefärbte Empfehlungen zu verschiedensten Themen und eben auch zur Verhütung in der Stillzeit.

POP statt KOK in der Stillzeit empfehlenswert

Gestagen-Monopillen (POP) (Progestogen Only Pill) verfügen über eine Zulassung für die postpartale Kontrazeption und haben in den deutschen Leitlinien aktuell eine „Kann“-Empfehlung während der Stillzeit.6 Ihre Effektivität und Sicherheit in der Stillzeit ist durch umfangreiche Evidenz belegt.6,10,12,13 Die niedrig dosierten Gestagene beeinträchtigen demnach weder die Quantität oder Qualität der Muttermilch noch die Entwicklung des Kindes. Bei der 2015 erfolgten Neufassung der WHO-Empfehlung zur Kontrazeption gab es wesentliche Änderungen nur im Bereich der postpartalen Verhütung. Dabei erfolgte u. a. eine Verbesserung der Empfehlungskategorie für POP in der Anwendung bei stillenden Müttern innerhalb der ersten 6 Wochen post partum von 3 auf 2 („Nutzen überwiegt Risiko“; siehe Grafik).13

In den aktuelleren US-amerikanischen Eignungskriterien für die Verwendung von Verhütungsmitteln aus dem Jahr 2024 erhalten POP ebenfalls die Empfehlungskategorie 2 für stillende Frauen < 30 Tage post partum sowie den Empfehlungsgrad 1 („keine Einschränkungen für die Anwendung“) ab 30 Tagen post partum.14

Die britische Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) empfiehlt in ihrer 2017 aktualisierten Leitlinie zur Kontrazeption nach Schwangerschaft sogar zu jeglichem Zeitpunkt nach der Entbindung den uneingeschränkten Einsatz von POP bei stillenden Müttern (Kategorie 1).10

In der deutschen Leitlinie heißt es mit Bezug auf WHO und FSRH: „Da Gestagen-Mono-Präparate einen vergleichbaren Verhütungsschutz bieten wie kombinierte Präparate und ungünstige Blutungsmuster in der Stillzeit selten sind, sollten kombinierte hormonale Kontrazeptiva in der Stillzeit nicht eingesetzt werden, um mögliche Risiken für die kindliche Entwicklung weitestgehend auszuschließen.“6

Desogestrel: nicht nur „Stillpille“

Mit dem Begriff „Stillpille“ ist häufig die östrogenfreie Formulierung mit 75 µg Desogestrel (wie z. B. Desogestrel Aristo®) gemeint. Im Gegensatz zu herkömmlichen Levonorgestrel-haltigen Gestagen-Pillen entfaltet Desogestrel seine kontrazeptive Wirkung in erster Linie durch eine effektive Unterdrückung der Ovulation. Dadurch wird ein mit KOK vergleichbarer Pearl-Index erreicht. Ein weiterer Unterschied: Versehentliche Verzögerungen der Einnahme von bis zu 12 Stunden in Ausnahmefällen beeinträchtigen den Kontrazeptionsschutz nicht.15

Allerdings werden unvorhersehbare Blutungsmuster als möglicher Begleiteffekt bei der Einnahme von POP beobachtet. In einer Anwendungsbeobachtung sank unter der Einnahme von Desogestrel der Anteil an Frauen mit Zyklusbeschwerden im Vergleich zur Situation vor der Schwangerschaft.16 Bei hoher Amenorrhoerate während der Stillperiode traten bemerkenswerterweise auch nach dem Abstillen bei nahezu 70 % der Frauen Blutungen nur selten oder gar nicht auf. Die durchschnittliche beobachtete Stillzeit dauerte 5 Monate, der Beobachtungszeitraum nach dem Abstillen 4 Monate.

Fast die Hälfte von knapp 1.000 Anwenderinnen gab an, Desogestrel zukünftig weiter verwenden zu wollen. Als zentraler Punkt für die Entscheidung zur fortgesetzten Einnahme erwies sich die Akzeptanz des Blutungsmusters – und damit auch in diesem Fall die Relevanz einer ausführlichen Aufklärung durch die betreuende Gynäkologin oder den betreuenden Gynäkologen.

Hohe Zufriedenheit mit der Desogestrel-Minipille bei gleichzeitiger Sicherheit fürs Neugeborene

Eine aktuelle Befragung zur Verhütung mit der Desogestrel-Pille 17 bestätigt die Beliebtheit der Minipille: Rund 90 % der Befragten (darunter 8 % stillende Frauen) waren zufrieden oder sehr zufrieden damit. Zwar bestätigten 56 % Zwischenblutungen als Nebenwirkung, bei 31 % hatten sie jedoch bereits nachgelassen. Und: Ohne direkte Ansprache gaben nur 4 % der Anwenderinnen Zwischenblutungen an.

Auch die orale Verhütung mit Drospirenon 4 mg findet Zustimmung. In einer Studie mit 100 stillenden Müttern lag die mediane Zufriedenheitsrate mit dem Blutungsmuster auf einer visuellen Analogskala von 1 (sehr unzufrieden) bis 100 (sehr zufrieden) bei 89,5 Punkten. Außerdem entwickelten sich die gestillten Neugeborenen normal in Bezug auf die Wachstumsparameter.18 Das trifft auch für Desogestrel zu: In einer Metaanalyse zeigten Säuglinge, die 7 Monate lang gestillt wurden und deren Mütter 75 μg Desogestrel einnahmen, keine signifikanten Unterschiede in Länge, Gewicht oder Kopfumfang.19

Die „Stillpille“ auf Basis reiner Gestagene scheint demnach eine sichere Lösung für stillende Frauen und deren Neugeborene zu sein. Junge Mütter über diese Möglichkeit der Verhütung aufzuklären und damit einen ausreichend langen Abstand zum Geschwisterkind zu gewährleisten, bleibt eine wichtige Aufgabe bei der Aufklärung in der gynäkologischen Praxis.

WHO-Empfehlung (2015)13

Situation COC/P/R POP DMPA LNG/ETG (Implantate)
Stillen

a) < 6 Wochen postpartum
b) ≥ 6 Wochen < 6 Monate
c) ≥ 6 Monate postpartum 		 

4
3
2 		 

2
1
1 		 

3
1
1 		 

2
1
1

COC/P/R = kombinierte orale Kontrazeptiva/Patch/Vaginalring, POP = progestogen-only pill, DMPA = Depot-Medroxyprogesteronacetat, LNG = Levonorgestrel, ETG = Etonogestrel

MEC (Medical eligibility criteria for contraceptive use)-Kategorien:
1 keine Einschränkungen für die Anwendung der Verhütungsmethode
2 Vorteile der Anwendung überwiegen die Risiken
3 Risiken der Anwendung überwiegen die Vorteile
4 inakzeptables Gesundheitsrisiko durch die Anwendung

Desogestrel: POP mit Ovulationshemmung:

Referenzen:

  1. Glasier A et al. Contraception after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2019. doi: 10.1111/aogs.13627.
  2. Marston C. Report of a WHO technical consultation on birth spacing. Geneva Switzerland: World Health Organization, 2007.
  3. Tessema GA et al. Interpregnancy intervals and adverse birth outcomes in high-income countries: An international cohort study. PLoS One. 2021; 16(7): e0255000.
  4. Schummers L et al. Association of Short Interpregnancy Interval With Pregnancy Outcomes According to Maternal Age. JAMA Intern Med 2018; 178(12): 1661-1670.
  5. Ni W et al. Birth spacing and risk of adverse pregnancy and birth outcomes: A systematic review and dose-response meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2023; 102(12): 1618-1633.
  6. S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. Version 1.2, 2020. AWMF-Registernummer: 015/015.
  7. Abraham K, Flack S. Stillen in Deutschland – was wissen wir? Bundesgesundheitsbl 2018; 61: 909. https://doi.org/10.1007/s00103-018-2787-y (letzter Aufruf: 22. Juli 2025).
  8. Brettschneider AK et al. Stillverhalten in Deutschland – Neues aus KiGGS Welle 2. Bundesgesundheitsbl 2018; 61: 920. https://doi.org/10.1007/s00103-018-2770-7 (letzter Aufruf: 22. Juli 2025).
  9. Kersting M, Dulon M. Assessment of breast-feeding promotion in hospitals and follow-up survey of mother-infant pairs in Germany: the SuSe Study. Public Health Nutr 2002; 5(4): 547-52.
  10. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH guideline: contraception after pregnancy. 2017. https://www.fsrh.org/Common/Uploaded%20files/documents/contraception-after-pregnancy-guideline-oct2020.pdf (letzter Aufruf: 22. Juli 2025).
  11. S2k-Leitlinie Nicht-hormonelle Empfängnisverhütung. Version 1.1, 2023. AWMF-Registernummer: 015/095.
  12. Phillips SJ et al. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception 2016 ;94: 226-52.
  13. WHO. Medical elegibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva, 2015. ISBN 9789241549158.
  14. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/index.html (letzter Aufruf: 22. Juli 2025).
  15. Fachinformation Desogestrel Aristo®, Stand: 08/2020.
  16. Abou-Dakn M. Gestagenpille (Desogestrel) bei stillenden Frauen. Frauenarzt 2008; 49(9): 836-841.
  17. Anwenderinnen-Befragung zur Zufriedenheit mit Desogestrel Aristo (Dez. 2024), n=100, data on file.
  18. Regidor PA et al. The drospirenone only pill as a contraceptive option for breastfeeding women: First data on users’ acceptability and newborn development. Gynecological Endocrinology 2024, 40(1). https://doi.org/10.1080/09513590.2024.2382800 (letzter Aufruf: 22. Juli 2025).
  19. Chmaj-Wierzchowska K et al. Safety of Progestogen Hormonal Contraceptive Methods during Lactation: An Overview. Clin Pract. 2024; 14(3): 1054-1064.