Neurologische Intensivmedizin: hier ist sofortiges und gleichzeitig zielsicheres Vorgehen gefragt

Bei der exakten Definition eines schweren ischämischen Schlaganfalls herrscht Uneinigkeit in der Literatur, nicht jedoch bei der Tatsache, dass es sich bei diesem Krankheitsbild um eine große Herausforderung für alle Beteiligten handelt, die ein rasches und individuelles Handeln erfordert.

Fahrplan für schwere ischämische Schlaganfälle

Bei der exakten Definition eines schweren ischämischen Schlaganfalls herrscht Uneinigkeit in der Literatur, nicht jedoch bei der Tatsache, dass es sich bei diesem Krankheitsbild um eine große Herausforderung für alle Beteiligten handelt, die ein rasches und individuelles Handeln erfordert.

Unter den Begriff "schwerer ischämischer Schlaganfall" werden Hirninfarkte durch Verschluss einer oder mehrerer der großen zuführenden Gefäße (A. carotis interna, A. meningea media oder A. basilaris) zusammengefasst, die zu schweren neurologischen Defiziten mit unmittelbarer Abhängigkeit und Hilflosigkeit der Betroffenen führen. Es besteht die Gefahr des Auftretens potenziell systemischer Folgereaktionen, die oft eine unmittelbare operative oder interventionelle Intensivtherapie erfordern.

Der raumfordernde (rf) Media-Infarkt (auch maligner Mediainfarkt genannt) gehört mit 10% aller Hirninfarkte zu den häufigeren Formen. Zu den Ursachen gehören Kardioembolien, arterielle Embolien oder auch Dissektionen. Konservativ behandelt verläuft der rf Media-Infarkt in 80% der Fälle tödlich, durch operative Interventionen kann die Mortalitätsrate auf 20% reduziert werden.

Für die Einteilung der Schweregrade wird der NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) von 0–42 verwendet. Prähospital werden typischerweise LAMS (Los Angeles Motor Scale) oder mRS (modified Rankin scale) bestimmt.

Strukturiertes Vorgehen und ständiges Monitoring

Die frühzeitige und zielführende Behandlung von PatientInnen mit einem schweren ischämischen Schlaganfall erfordert ein strukturiertes und einheitlich ablaufendes Vorgehen. In der Notaufnahme sollte nach Sicherung der Vitalfunktionen und Abnahme eines Schlaganfall-Labors (BGA, BB, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung) je nach Zeitfenster und klinischer Situation eine entsprechende Bildgebung durchgeführt werden, auch zum Ausschluss anderer Ursachen wie Blutungen oder Stroke mimics im Rahmen eines Status epilepticus oder einer Migräneaura. PatientInnen mit schweren ischämischen Schlaganfällen können jederzeit intubationspflichtig werden. Grund können eine gestörte Willkür- oder Reflexatmung sein, ebenso wie Bewusstseinsstörungen, Verlust der Schutzreflexe oder ein reduzierter Rachenmuskeltonus.

Kurze Zeitfenster erfordern rasches Handeln

Bei lysefähigen PatientInnen gilt nach wie vor das zeitliche Ziel von unter 20 min (Door-to-Needle), für den Fall, dass keine Kontraindikationen vorliegen und der Blutdruck auf systolische unter 185 mmHg gesenkt werden kann. Im Fall einer Thrombektomie müssen rechtzeitig alle organisatorisch relevanten Schritte eingeleitet werden. Bezüglich der Narkose liegen kontroverse Studienergebnisse vor, ob eine Intubationsnarkose oder eine Leichtsedierung besser für das Outcome ist, beide Verfahren haben Vor- und Nachteile. Neuere Studien zeigen, dass eine Intubationsnarkose das Outcome bei geeigneten PatientInnen verbessern kann. Beim Thema Blutdruck kamen neuere Studien zu dem Ergebnis, dass ein mittlerer systolischer Druck unter 70 mmHG und über 90 mmHg ein schlechteres Outcome zur Folge hat.

Im Anschluss an die rekanalisierenden Maßnahmen muss auf der Intensivstation vor allem auf mögliche Komplikationen geachtet werden (Blutungen, angioneurotische Ödeme, Aspiration, etc.). Im Falle eines Hirnödems mit steigendem Druck muss eine dekompressive Kraniektomie erwogen werden. Diese sollte, wenn die Entscheidung getroffen ist, unbedingt zeitnah (innerhalb von 48 Stunden) und großzügig (mindestens 12cm) erfolgen, um weitere Folgeschäden zu vermeiden.

Referenz:
Prof. Dr. med. J. Bösel, Klinikum Kassel, „Neurologische Intensivmedizin: Schwerer ischämischer Schlaganfall, periinterventionelles Intensivmanagement, raumfordernde Infarkte“, DGN 2020, 04.11.2020

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